Rheinisches Hautkrebs-Symposium - Onkologie-Vereinbarung

Die aktuelle Onkologie-Vereinbarung 2010
über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung
finden sie hier zum Download:

Onkologie-Vertrag (39.39 KB)

Positionspapier
der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie ADO
der Deutschen Krebsgesellschaft DKG und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft DDG
zur neuen Onkologie-Vereinbarung

1. Grundsätze der neuen Onkologie-Vereinbarung

Am 28. Juli 2009 haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband auf eine Anschlussregelung zu der gekündigten Onkologie-Vereinbarung verständigt. Die neue Onkologie-Vereinbarung gibt bundesweit einheitliche Rahmenbedingungen für die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten vor. Im Rahmen einer möglichst umfassenden Behandlung krebskranker Patienten wird eine wohnortnahe ambulante vertragsärztliche Behandlung durch dazu besonders qualifizierte Ärzte angestrebt, denen die Durchführung und Koordination der onkologischen Behandlung gesamtverantwortlich zukommt. Dies umfasst gemäß der neuen Onkologie-Vereinbarung auch eine enge und dauerhafte Kooperation mit anderen an der Behandlung direkt oder indirekt beteiligten Vertragspartner, einen ständigen Erfahrungsaustausch mit Tumorzentren sowie eine kontinuierliche onkologische Fortbildung. Damit soll gesichert werden, dass krebskranke Patienten nach wissenschaftlich anerkannten, dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnissen entsprechenden Diagnose – und Therapieplänen sowie der geltenden Leitlinien ambulant versorgt werden. Durch die besonderen Anforderungen an die ambulante Behandlung krebskranker Patienten ergeben sich für den onkologisch qualifizierten Arzt erhöhte zeitliche, finanzielle und insbesondere personelle Belastungen. Zur Erstattung des besonderen Aufwands werden dem onkologisch qualifizierten Arzt zusätzliche Kosten entsprechend Anhang 2, Teil A der Onkologie-Vereinbarung dargestellten Gebührenposition erstattet.

2. Präzisierungsbedarf für das Fachgebiet Dermato-Onkologie

Um die qualifizierte, umfassende und interdisziplinäre ambulante Versorgung dermato-onkologischer Patienten weiterhin sicherzustellen, bedarf die Onkologie-Vereinbarung einer klarstellenden Präzisierung: Nach § 1 Abs. 2 der Onkologie-Vereinbarung sind nämlich „Tumore, die nach Operation vollständig resiziert sind und keiner weiteren tumorspezifischen Therapie und Behandlung bedürfen, von der Vereinbarung ausgeschlossen“. Diese Wortwahl ist nicht präzise, da unterschiedliche Auffassungen dahingehend vertreten werden können, ob es auf eine ex ante oder ex post Sicht ankommt. Nachfolgend wird zunächst dargestellt, dass auch bei der dermato-onkologischen Versorgung ein erhöhter Koordinierungs- und Betreuungsaufwand durch entsprechend qualifizierte Dermatologen mit der Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie weiterhin zu gewährleisten ist. Sodann wird dargelegt, dass auch bei solchen Tumorarten, die nach den Leitlinien primär operativ und vollständig zu entfernen sind, bis zur Feststellung des diesbezüglichen Behandlungserfolges eine Versorgung nach der Onkologie-Vereinbarung und dementsprechend eine Erstattung des besonderen Betreuungsaufwandes erforderlich ist.

3. Bedeutung der Inhalte der Onkologie-Vereinbarung für die Dermato-Onkologie

Voraussetzung für die Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung ist eine abgeschlossene Weiterbildung mit dem Schwerpunkt Hämatologische und internistische Onkologie oder eine Facharztweiterbildung mit der Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie oder eine Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung, die diese Inhalte erfüllt. Somit können Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten, die über die Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie verfügen, über das onkologische Organgebiet Haut an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen. Die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie ADO fördert seit vielen Jahren die Qualifizierung von dermatologischen Fachärzten für die Erlangung der Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie im Rahmen von speziellen Fortbildungskursen, die mit einem spezifischen Curriculum den aktuellen Inhalten der dermato-onkologischen Diagnostik und Therapie von Patienten mit Hautkrebserkrankungen gerecht werden. In der neuen Onkologie-Vereinbarung werden in § 1 Abs. 2 die Tumorerkrankungen im Sinne der Vereinbarung nach ICD-10 speziell aufgelistet.

Die für das Organgebiet Haut aufgelisteten Tumorerkrankungen beinhalten

das maligne Melanom (ICD-10- C.43)
die epithelialen Hautkrebserkrankungen (Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom; ICD-10- C44)
das Merkellzellkarzinom, seltene Adnextumoren, Bindegewebstumoren und sonstige Tumoren der Haut (ICD-10-C.45-C.49)
Kutane T-Zell-Lymphome und B-Zell-Lymphome (ICD-10-C.84 u. C.85).

Im Rahmen der neuen Onkologie-Vereinbarung sind somit sämtliche dermato-onkologische Krankheitsbilder als Tumorerkrankungen miterfasst. Die ärztlichen Behandlungen gemäß der neuen Onkologie-Vereinbarung umfassen die Indikationsstellung, Durchführung und/oder Koordination der Tumorbehandlung als Operation, Strahlentherapie und/oder medikamentöse Tumortherapie. Damit sind sämtliche gängigen Therapieverfahren, die zur Behandlung in der Onkologie-Vereinbarung aufgeführten Tumorerkrankungen der Haut erforderlich sind, enthalten.

4. Konkretisierung der spezifischen Behandlungsverfahren für Patienten mit Hautkrebs im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung

Gemäß den Standards und Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie ADO der Deutschen Krebsgesellschaft DKG beinhaltet eine Tumorbehandlung von Hautkrebserkrankungen als Operation folgende Verfahren: Mikrographisch kontrollierte Chirurgie, Wächterlymphknotenbiopsie, Kryochirurgie, Laserchirurgie, Elektrochirurgie. Die medikamentöse Tumortherapie von Hautkrebserkrankungen beinhaltet nach den gültigen Standards folgende Verfahren: Systemische und/oder transläsionale Zytostatikatherapie, systemische und/oder transläsionale Immuntherapie, systemische und/oder transläsionale photodynamische Therapie, systemische und/oder transläsionale Photochemotherapie, systemische und/oder inträsionale Elektrochemotherapie.

Sämtliche Therapieverfahren bedürfen einer interdisziplinären Koordination mit anderen Vertragsärzten. Bei der operativen Therapie von Hautkrebs im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung ergibt sich beispielsweise erst aus der Kooperationsgemeinschaft mit der Pathologie die exakte Diagnose, die dann auch erst die u.U. erforderliche Nachbehandlung ermöglicht- Als Beispiele wären zu nennen eine Nachresektion im Fall eines nicht in sano operierten epithelialen Krebs, eine erforderliche Erweiterung des Sicherheitsabstands je nach Tumorentität und Tumordicke, eine Indikation zu einer Wächterlymphknotenbiospie und ggf. nachfolgenden radikalen Lymphknotendissektion in einer weiteren Kooperation mit der Nuklearmedizin, Chirurgie, Radiologie; eine adjuvante medikamentöse Therapie .

Im Anschluss an sämtliche koordinierte Diagnostik- bzw. Behandlungsverfahren kann der Fall eintreten, dass keine weiteren tumorspezifischen Therapien erforderlich sind. Diese für den betroffenen Patienten zunächst erfreuliche Situation bedeutet jedoch nicht, dass im zurückliegenden Behandlungsfall eine koordinierte Behandlung nach den Grundsätzen der Onkologie-Vereinbarung nicht erforderlich gewesen wäre. Auch sind zukünftige Lokalrezidive bzw. eine Metastasierung nicht ausgeschlossen. Daher werden diese Patienten dann einer intensiven Tumornachsorge zugeführt, die nicht Bestandteil der Onkologie-Vereinbarung ist.

Die Notwendigkeit einer medikamentösen Nachbehandlung von Patienten nach einer Primärtherapie von Hautkrebs richtet sich nach aktuellen Leitlinienempfehlungen (z.B. adjuvante medikamentöse Therapie oder adjuvante Strahlentherapie), die aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse einer ständigen Veränderung unterzogen sind. Anderenfalls würde z.B. die koordinierte operative Behandlung von zahlreichen anderen invasiven malignen Tumoren (z.B. Darmkrebs, Brustkrebs) ohne nachfolgende medikamentösen Therapie nicht als Bestandteil der neuen Onkologie-Vereinbarung gelten. Gerade die koordinierte interdisziplinäre Abklärung und Behandlung auffälliger Befunde im Rahmen von Krebsfrüherkennungsmaßnahmen kann über die frühzeitige qualifizierte ambulante Behandlung helfen, die Prognose zu verbessern und die Krebssterblichkeit zu senken. Dieses Ziel verlangt jedoch eine qualitätsgesicherte Behandlung insbesondere von Krebspatienten in früheren Erkrankungsstadien, die nicht von der koordinierten Behandlung im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung ausgeschlossenen sein sollten. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass die Hautkrebsvorsorgeuntersuchung Bestandteil der derzeitigen gesetzlichen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen ist und die Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung insbesondere für den Darmkrebs und den Gebärmutterhalskrebs als gemeinsames Ziel der Nationalen Krebskonferenz am 23. Juni 2009 für den Nationalen Krebsplan deklariert wurde.

5. Präzisierung der dermato-onkologischen Versorgung im Rahmen der neuen Onkologie-Vereinbarung

Das Ziel der Onkologievereinbarung ist gemäß deren § 1 Abs. 1 die Förderung einer qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten und damit die Schaffung einer Alternative zur stationären Behandlung. Es wird somit der qualitative Aspekt der Behandlung durch fachlich besonders befähigte Ärzte und der versorgungspolitische Aspekt des Primates der ambulanten Versorgung vor der stationären Versorgung verfolgt. Beiden Ansätzen wird – vollumfassend – nur dann Rechnung getragen, wenn auch Patienten mit solchen Tumoren, die primär operativ mit dem Ziel der vollständigen Resektion zu behandeln sind, im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung versorgt werden können. Anderenfalls besteht nämlich zum einen die Gefahr, dass die Operation entweder stationär durchgeführt wird, somit dem Primat der ambulanten Versorgung nicht Rechnung getragen wird, oder aber die Behandlung zwar als ambulante Operation durchgeführt wird, dies jedoch nicht durch die fachlich besonders befähigten Ärzte und ohne die besondere Betreuung nach den Vorgaben der Onkologie-Vereinbarung erfolgt. Auch Basalzellkarzinome und spinozelluläre Karzinome sind deshalb Gegenstand der Onkologievereinbarung, somit primär ambulant und durch die besonders befähigten Ärzte zu behandeln. Erst wenn nach dem Vorliegen des histopathologischen Befundes feststeht, dass keine weitere tumorspezifische Therapie erforderlich ist, endet die Behandlung nach der Onkologievereinbarung. Dies wird auch durch den weiteren Grundsatz des § 1 Abs. 1 der Onkologievereinbarung bereits klargestellt, wonach die „in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte Nachsorge bei behandelten Patienten, die krebskrank waren, nicht durch die Vereinbarung geregelt“ wird. Der Ausschluss der Teilnahme vollständig resezierter Tumore ohne weitere Therapiebedürftigkeit in § 1 Abs. 2 ist allein eine Konkretisierung des vorrangigen Grundsatzes des § 1 Abs. 1, wonach – so die Diktion – ehemals krebskranke Patienten nicht mehr des besonderen Behandlungs- und Betreuungsaufwandes bedürfen.

Auch folgende medizinische Kontrollüberlegung zeigt die Richtigkeit der vorstehenden Auslegung:

Es ist bei Diagnosestellung in keinem Fall vorhersehbar, ob durch eine Operation eine vollständige Resektion erreicht wird. Die ex ante-Betrachung ist also nicht valide möglich. Erst postoperativ lässt sich die vollständige Resektion feststellen. Da die Frage, ob ein Patient die qualitativ hochwertige Versorgung nach der Onkologie-Vereinbarung erhalten kann oder ob er –stationär oder ambulant- in der „Regelversorgung“ betreut wird, nicht von einer fachmedizinisch unmöglichen Prognoseentscheidung abhängen kann, muss die Behandlung bis zur validen Feststellung der vollständigen Resektion optimiert im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung erfolgen. Schließlich wird dieser Befund auch durch den Wortlaut des § 1 Abs. 2 der Onkologie-Vereinbarung bestätigt: Dort ist von Tumoren, die „nach der Operation vollständig reseziert sind“ die Rede.

Hätte man auf die Prognose ex ante abstellen wollen, so hätte man dies durch eine andere Formulierung zum Ausdruck gebracht. Der Ausschluss hätte sich dann auf „Tumore, die nach Operation vollständig reseziert sein können und in diesem Fall keiner weiteren tumorspezifischen Therapie und Behandlung bedürfen“, bezogen. Zusammenfassend bleibt somit festzustellen, dass ein Patient dann nicht mehr nach Maßgabe der Onkologievereinbarung betreut und der entsprechende Betreuungsaufwand dem onkologisch verantwortlichen Arzt nicht mehr vergütet wird, wenn die vollständige Tumorresektion ohne Notwendigkeit einer weiteren Nachbehandlung feststeht, der Patient also – im Sinne des § 1 Abs. 1 der Onkologie-Vereinbarung – krebskrank war. Bis zu dieser Feststellung, insbesondere bei Indikationsstellung, Festlegung der zukünftigen Therapie, Durchführung der Operation und Kooperation mit Pathologen etc. und Prüfung des Behandlungserfolges ist der Patient allerdings mit seiner in diesem Zeitpunkt vorliegenden Tumorerkrankung im Rahmen der Onkologievereinbarung zu versorgen und der zusätzliche Aufwand gesondert zu vergüten.